Дюрогезик®

Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 1 система
фентанил 2,5 мг
  5 мг
  7,5 мг
  10 мг
вспомогательные вещества: гидроксиэтилцеллюлоза; спирт этиловый; вода очищенная  

в пакете из комбинированного материала 1 шт.; в пачке картонной 5 пакетов.

Показания:

Хронический болевой синдром сильной и средней выраженности:

боли, вызванные онкологическим заболеванием;

болевой синдром неонкологического генеза, требующий обезболивания наркотическими анальгетиками: нейропатические боли — например болевой синдром при диабетической полинейропатии, травмах нерва, сирингомиелии, рассеянном склерозе, опоясывающем лишае (Herpes zoster); фантомные боли после ампутации конечностей.


Описание лекарственной формы:

Полупрозрачный пластырь прямоугольной формы с закругленными углами, герметично запаянный, содержащий прозрачный гель. Допускается наличие пузырьков воздуха и кристаллических частиц в геле.

Надписи на наружной оболочке:

25 мкг/ч — розового цвета;

50 мкг/ч — светло-зеленого цвета;

75 мкг/ч — голубого цвета;

100 мкг/ч — серого цвета.

Пластырь состоит из следующих функциональных слоев:

наружная защитная оболочка из сополимера полиэфира и этиленвинилацетата;

резервуар, содержащий фентанил (2,5 мг/10 см2) и этанол (0,1 мл/10 см2) в виде водного геля на основе гидроксиэтилцеллюлозы;

высвобождающая мембрана из этиленвинилацетата, контролирующая скорость высвобождения фентанила;

силиконовый адгезивный слой, покрытый удаляемой защитной пленкой из фторуглеродного диакриалата и полиэстера.


Характеристика:

Дюрогезик® выпускается в четырех модификациях различной силы действия, состав которых одинаков при расчете на единицу площади пластыря. Системы площадью 10; 20; 30 и 40 см2 разработаны для высвобождения в системный кровоток 25; 50; 75 и 100 мкг фентанила в час, что составляет приблизительно 0,6; 1,2; 1,8 и 2,4 мг/сут. Остальные компоненты системы не обладают фармакологической активностью. За 72 ч системой высвобождается менее 0,2 мл этанола.


Фармакокинетика:

Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в плазме крови у пациентов, не применявших ранее опиоидные анальгетики, составляет 0,3–1,5 нг/мл. Дюрогезик® обеспечивает постоянное системное высвобождение фентанила в течение 72 ч после аппликации. Фентанил высвобождается с относительно постоянной скоростью, которая определяется сополимерной мембраной и диффузией фентанила через кожу. После аппликации Дюрогезика® концентрация фентанила в плазме крови постепенно увеличивается в течение первых 12–24 ч и остается относительно постоянной в течение оставшегося периода времени. Уровень концентрации фентанила в плазме крови пропорционален размеру ТТС. После повторных аппликаций достигается равновесная концентрация в плазме крови, которая поддерживается с помощью последующих аппликаций ТТС того же размера.

Среднее значение содержания несвязанной с белками плазмы крови фракции фентанила в плазме составляет 13–21%.

После удаления Дюрогезика® концентрация фентанила в плазме крови постепенно снижается, при этом T1/2 составляет приблизительно 17 (13–22) ч. Продолжающаяся абсорбция фентанила из кожи (в большей степени характерно после 4 введения) объясняет медленное исчезновение препарата из плазмы крови. У пожилых, истощенных или ослабленных больных клиренс фентанила может быть сниженным, что приводит к удлинению T1/2 препарата. Метаболизм фентанила происходит преимущественно в печени (N-дезалкилирование и гидроксилирование), а также в почках, кишечнике и надпочечниках. Около 75% фентанила выделяется с мочой, в основном в виде метаболитов, при этом менее 10% препарата выводится в неизмененном виде. Около 9% препарата выделяется с калом, преимущественно в виде метаболитов. Проникает в грудное молоко.


Фармакодинамика:

Фентанил — синтетический анальгетик, взаимодействующий преимущественно с μ-опиоидными рецепторами. Относится к списку II наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, утвержденному Постановлением Правительства РФ № 681 от 30.06.98. Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Нарушает передачу возбуждения по специфическому и неспецифическому болевым путям к ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу.

Основными терапевтическими эффектами препарата являются обезболивающий и седативный. Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в плазме у пациентов, не применявших ранее опиоидные анальгетики, составляет 0,3–1,5 нг/мл. Общее время действия препарата — 72 ч.

Оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, возбуждает центры блуждающего нерва и рвотный центр. Повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров (в т.ч. мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, сфинктера Одди), снижает перистальтику кишечника, улучшает всасывание воды из ЖКТ. Практически не оказывает влияния на АД, снижает почечный кровоток. В крови повышает содержание амилазы и липазы.

Способствует наступлению сна. Вызывает эйфорию.

Скорость развития лекарственной зависимости и толерантности к анальгетическому действию имеет значительные индивидуальные различия.


Инструкция:

ИНСТРУКЦИЯ по применению

УТВЕРЖДЕНО ДГКЛС и МТ МЗ РФ

ОДОБРЕНО ФК МЗ РФ

Состав. Дюрогезик выпускается в 4 модификациях различной силы действия, состав которых одинаков при расчете на единицу площади пластыря. Пластыри площадью 10, 20, 30 и 40 см2 разработаны для высвобождения в системный кровоток 25, 50, 75 и 100 мкг фентанила в час, что составляет приблизительно 0,6, 1,2, 1,8 и 2,4 мг в сутки. Остальные компоненты не обладают фармакологической активностью. За 72 ч системой высвобождается менее 0,2 мл этанола;

активное вещество — фентанил (ТТС 25 мкг/ч содержит 2,5 мг фентанила, ТТС 50 мкг/ч содержит 5 мг фентанила, ТТС 75 мкг/ч содержит 7,5 мг фентанила, ТТС 100 мкг/ч содержит 10 мг фентанила);

вспомогательные вещества: — гидроксиэтилцеллюлоза, спирт этиловый, очищенная вода.

Описание. Прозрачный пластырь прямоугольной формы с закругленными углами, герметично запаянный, содержащий прозрачный гель. Надписи на наружной оболочке:

25 мкг/ч — розового цвета

50 мкг/ч — светло-зеленого цвета

75 мкг/ч — голубого цвета

100 мкг/ч — серого цвета.

Пластырь состоит из защитной пленки и 4 функциональных слоев. Эти слои располагаются в следующем порядке:

1) внешний слой из полиэфирной пленки;

2) резервуар, содержащий фентанил (2,5 мг/10 см2) и этанол (0,1  мл/10 см2) в виде геля на основе гидроксиэтилцеллюлозы;

3) мембрана из сополимера этилена и винилацетата, контролирующая скорость высвобождения фентанила;

4) силиконовый адгезивный слой, покрытый защитной пленкой.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика. Фентанил — синтетический анальгетик, взаимодействующий преимущественно с мю-опиоидными рецепторами. Относится к списку II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержденному Постановлением Правительства РФ №681 от 30.06.98. Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Нарушает передачу возбуждения по специфическому и неспецифическому болевым путям к ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу.

Основными терапевтическими эффектами препарата являются обезболивающий и седативный. Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в сыворотке у пациентов, не применявших ранее опиоидных анальгетиков, составляет 0,3–1,5 нг/мл. Общее время действия препарата  — 72 ч.

Оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, возбуждает центры блуждающего нерва и рвотный центр. Повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров (в т.ч. мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, сфинктера Одди), снижает кишечную перистальтику, улучшает всасывание воды из ЖКТ. Практически не оказывает влияния на АД. Снижает почечный кровоток. В крови повышает содержание амилазы и липазы.

Способствует наступлению сна (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). Вызывает эйфорию.

Скорость развития лекарственной зависимости и толерантности к анальгетическому действию имеет значительные индивидуальные различия.

Фармакокинетика. Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в сыворотке у пациентов, не применявших ранее опиоидных анальгетиков, составляет 0,3 –1,5 нг/мл. Дюрогезик обеспечивает постоянное системное высвобождение фентанила в течение 72 ч после аппликации. Фентанил высвобождается с относительно постоянной скоростью, которая определяется сополимерной мембраной и диффузией фентанила через кожу. После аппликации Дюрогезика концентрация фентанила в сыворотке постепенно увеличивается в течение первых 12–24 ч и остается относительно постоянной в течение оставшегося периода времени. Величина концентрации фентанила в сыворотке пропорциональна размеру ТТС. После повторных аппликаций достигается равновесная концентрация в сыворотке, которая поддерживается с помощью последующих аппликаций ТТС того же размера.

Средние значения содержания несвязанных с белками плазмы крови фракций фентанила в плазме составляют 13–21%.

После удаления Дюрогезика концентрация в сыворотке постепенно снижается, при этом T 1/2 составляет приблизительно 17 (13–22) ч. Продолжающаяся абсорбция фентанила из кожи (в большей степени характерно после 4 введения) объясняет медленное исчезновение препарата из сыворотки. У пожилых, истощенных или ослабленных больных клиренс фентанила может быть сниженным, что приводит к удлинению T1/2 препарата. Метаболизм фентанила происходит преимущественно в печени (N-дезалкилирование и гидроксилирование), а также в почках, кишечнике и надпочечниках. Около 75% фентанила выделяется с мочой, в основном в виде метаболитов, при этом менее 10% препарата выводится в неизменном виде. Около 9% препарата выделяется с калом, преимущественно в виде метаболитов. Проникает в грудное молоко.

Показания. Хронический болевой синдром сильной и средней выраженности:

— боли, вызванные онкологическим заболеванием;

— болевой синдром другого генеза, требующий обезболивания наркотическими анальгетиками (например, нейропатические, в т.ч. фантомные боли, артриты, инфекции Herpes zoster и т.д.).

Противопоказания. Гиперчувствительность к фентанилу или адгезивным веществам, входящим в состав системы.

Дюрогезик не следует использовать при острых или послеоперационных болях по причине невозможности подбора дозы при коротком периоде лечения, что может привести к тяжелой или угрожающей жизни гиповентиляции.

Дюрогезик не следует наносить на раздраженную, облученную или поврежденную кожу.

Дюрогезик противопоказан при состояниях, сопровождающихся угнетением дыхательного центра.

Безопасность и эффективность Дюрогезика у детей не установлена, поэтому его применение у детей не рекомендуется.

Меры предосторожности. Дюрогезик следует применять с осторожностью при хронических заболеваниях легких, при повышении внутричерепного давления, в т.ч. при опухолях мозга, при брадиаритмиях, при артериальной гипотензии, при почечной и печеночной недостаточности у пациентов с печеночной коликой в анамнезе и у пожилых пациентов.

Дозировка и способ применения. Доза Дюрогезика подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента и должна регулярно оцениваться после аппликации ТТС.

Дюрогезик следует наносить на плоскую поверхность кожи туловища или верхних отделов рук. Для аппликации рекомендуется выбрать место с минимальным волосяным покровом. Перед аппликацией волосы на месте аппликации следует состричь (не сбривать). Если перед аппликацией системы место аппликации необходимо вымыть, то это следует сделать с помощью чистой воды. Не следует использовать мыло, лосьоны, масла и другие средства, т.к. они могут вызвать раздражение кожи или изменить ее свойства. Перед аппликацией кожа должна быть абсолютно сухой.

Дюрогезик следует наклеить сразу после извлечения из запаянного пакета. ТТС необходимо плотно прижать ладонью на месте аппликации на 30 с. Следует убедиться, что система плотно прилегает к коже, особенно по краям.

Дюрогезик рассчитан на непрерывное использование в течение 72 ч. Новая система может быть наклеена на другой участок кожи после удаления ранее наклеенной системы. На один и тот же участок кожи ТТС может быть наклеена только с интервалом в несколько дней.

Начальная доза. При первом использовании доза (размер системы) подбирается, исходя из предшествующего использования опиоидных анальгетиков, степени толерантности и состояния пациента.

У пациентов, ранее не принимавших опиоиды, в качестве начальной дозы используется наименьшая доза Дюрогезика — 25 мкг/ч. Эта же доза используется, если пациент ранее получал Промедол.

У пациентов с толерантностью к опиоидам для перехода от пероральных или парентеральных форм опиоидов к Дюрогезику необходимо следующее:

1. Рассчитать предшествующую 24-часовую потребность в анальгезии.

2. Перевести это количество в эквивалентную пероральную дозу морфина при помощи таблицы 1. Все в/м и пероральные дозы опиоидных анальгетиков, приведенных в данной таблице, эквивалентны по обезболивающему эффекту 10 мг морфина в/м.

3. В таблице 2 найти требующуюся для пациента 24-часовую дозу морфина и соответствующую ей дозу Дюрогезика.

Таблица 1

Перевод в эквивалентную обезболивающую дозу

Название препарата Эквивалентная обезболивающая доза, мг
В/м* Внутрь
Морфин 10 30 (при регулярном введении)**
60 (при однократном или интермиттирующем введении)
Омнопон 45  
Гидроморфон 1,5 7,5
Метадон 10 20
Оксикодон 15 30
Леворфанол 2 4
Оксиморфон 1 10 (ректально)
Диаморфин 5 60
Петидин 75 -
Кодеин 130 200
Бупренорфин 0,3 0,8 (сублингвально)

* Основывается на исследованиях однократного введения, в которых в/м доза каждого из перечисленных препаратов сравнивалась с морфином для установления относительной силы действия препаратов. Данные пероральные дозы рекомендованы при переходе от парентерального к пероральному способу введения
** Соотношение силы действия при в/м, пероральном способе введения, равное 1:3, основано на клиническом опыте, полученном при лечении пациентов с хроническими болями

Таблица 2

Рекомендованная доза Дюрогезика (в зависимости от суточной пероральной дозы морфина)*

Пероральная 24-часовая доза морфина, мг/сут Доза Дюрогезика, мкг/ч
<135 25
135-224 50
225-314 75
315-404 100
405-494 125
495-584 150
585-674 175
675-764 200
765-854 225
855-944 250
945-1034 275
1035-1124 300

* В ходе клинических испытаний эти значения суточных доз морфина использовались в качестве основы для перехода на Дюрогезик

Начальная оценка максимального обезболивающего эффекта Дюрогезика не может быть произведена менее чем через 24 ч после аппликации системы как у пациентов, ранее не принимавших опиоиды, так и у пациентов с толерантностью к опиоидам. Этот промежуток времени обусловлен постепенным повышением концентрации фентанила в сыворотке после аппликации.

Для успешного перехода с одного препарата на другой предыдущая обезболивающая терапия должна отменяться постепенно после аппликации начальной дозы Дюрогезика.

Подбор дозы и поддерживающая терапия. ТТС Дюрогезик следует заменять новой каждые 72 ч. Доза подбирается индивидуально в зависимости от достижения необходимого обезболивания. Если после аппликации начальной дозы адекватное обезболивание не достигнуто, то через 3 дня доза может быть увеличена. Далее дозу можно увеличивать каждые 3 дня. Обычно за 1 раз доза увеличивается на 25  мкг/ч, однако необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании (пероральная доза морфина 90 мг/сут примерно соответствует дозе Дюрогезика 25 мкг/ч). Для достижения дозы более 100  мкг/ч могут одновременно использоваться несколько ТТС. Пациентам периодически могут требоваться дополнительные дозы анальгетиков короткого действия при возникновении «прорывающихся» болей. Некоторым пациентам могут потребоваться дополнительные или альтернативные способы введения опиоидных анальгетиков при использовании дозы Дюрогезика превышающей 300 мкг/ч.

Побочные эффекты. Со стороны дыхательной системы: гиповентиляция, бронхоспазм и угнетение дыхания (при передозировке).

Со стороны нервной системы: спутанность сознания, эйфория, галлюцинации, сонливость, головная боль.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, запор, желчная колика (у больных, имевших их в анамнезе).

Прочие: брадикардия, снижение АД, задержка мочи, зуд, усиленное потоотделение, кратковременная ригидность мышц (в т.ч. грудных), толерантность, а также физическая и психическая зависимость.

Иногда отмечаются местные реакции, такие как высыпания, эритема и зуд в месте аппликации. Эти реакции обычно разрешаются в течение 24 ч после удаления ТТС.

У некоторых пациентов при переходе от ранее принимаемых наркотических анальгетиков к применению Дюрогезика возможны симптомы, характерные для отмены опиоидов (тошнота, рвота, диарея, тревожное состояние, озноб).

Передозировка.

Симптомы: брадипноэ, апноэ, ригидность мышц, угнетение дыхательного центра, снижение АД, брадикардия.

Лечение: удаление ТТС, физическая и вербальная стимуляция (пациента надо похлопывать по щекам, звать по имени и т.д.), при необходимости — вспомогательная и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Введение специфического антагониста — налоксона. Угнетение дыхания при передозировке может длиться дольше периода действия антагониста опиоидов, поэтому может возникнуть необходимость в повторном введении налоксона. Симптоматическая и поддерживающая важные жизненные функции терапия (в т.ч. введение миорелаксантов, ИВЛ, при брадикардии — атропин, при снижении АД — восполнение объема циркулирующей крови). Исчезновение анальгетического эффекта может привести к развитию резкого болевого приступа и выбросу катехоламинов.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Одновременное использование других препаратов, оказывающих угнетающее действие на ЦНС, включая опиоиды, седативные и снотворные препараты, средства для общей анестезии, фенотиазины, транквилизаторы, центральные миорелаксанты, антигистаминные препараты, обладающие седативным эффектом, и алкогольные напитки, может повышать риск возникновения, вызывать и усиливать гиповентиляцию, снижение АД, чрезмерную седацию (прием любого из указанных препаратов одновременно с применением Дюрогезика, требует особого наблюдения за пациентом).

Фентанил является лекарственным средством с высокой скоростью высвобождения, быстро и интенсивно метаболизируется главным образом ферментом цитохром P450 CYP3A4. Пероральный прием итраконазола (потенциального ингибитора цитохрома P450 CYP3A4) в дозе 200 мг в день в течение 4 дней не оказывает существенного влияния на фармакокинетические характеристики фентанила.

Одновременный прием потенциальных ингибиторов цитохрома P450 CYP3A4, таких как ритонавир, может привести к увеличению концентрации фентанила в плазме.

Следствием этого является усиление или удлинение как терапевтического действия, так и возможных побочных эффектов, что может быть причиной значительного угнетения дыхания. В этих случаях пациенту требуется особое наблюдение. Одновременное использование ритонавира и трансдермальной формы фентанила не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда состояние пациента строго контролируется.

Закись азота усиливает мышечную ригидность; эффект снижает бупренорфин.

Необходимо уменьшить дозу фентанила при одновременном применении с инсулином, глюкокортикостероидами и гипотензивными препаратами.

Ингибиторы МАО повышают риск тяжелых осложнений.

Особые указания. Пациенты, у которых отмечались тяжелые побочные эффекты, должны находиться под тщательным наблюдением в течение 24 ч после удаления Дюрогезика, т.к. концентрация фентанила в плазме снижается постепенно и ее 50% снижение достигается в течение приблизительно 17 (13 –22)  ч.

Дюрогезик следует хранить в недоступных для детей местах как до, так и после использования.

ТТС Дюрогезик нельзя резать или делить на части, а также повреждать любым способом, поскольку это может привести к неконтролируемому высвобождению фентанила.

Хронические заболевания легких. Дюрогезик может вызвать ряд тяжелых побочных эффектов у пациентов с хроническими обструктивными и другими заболеваниями легких. У таких пациентов опиоиды могут снижать возбудимость дыхательного центра и увеличивать сопротивление дыханию.

Повышение внутричерепного давления. Дюрогезик следует применять с осторожностью у пациентов, которые могут быть особенно чувствительны к повышению содержания CO2. Такими пациентами являются те, у которых отмечалось повышение внутричерепного давления, нарушения сознания или кома. Дюрогезик следует применять с осторожностью у пациентов с опухолью мозга.

Сердечно-сосудистые заболевания. Фентанил может вызывать брадикардию и, таким образом, его следует принимать с осторожностью у пациентов с брадиаритмиями. Следует с осторожностью применять Дюрогезик у пациентов с артериальной гипотензией.

Заболевания печени. Так как фентанил метаболизируется до неактивных метаболитов в печени, заболевания печени могут привести к задержке выведения препарата. У пациентов с циррозом печени при однократном применении Дюрогезика не отмечалось изменений фармакокинетики, хотя концентрация препарата в сыворотке имела тенденцию к повышению. Пациенты с печеночной недостаточностью нуждаются в тщательном наблюдении для выявления симптомов передозировки фентанила. В этом случае необходимо снижение дозы Дюрогезика.

Опиоидные анальгетики могут повышать тонус гладкой мускулатуры ЖКТ и желчевыводящих путей. Поэтому Дюрогезик следует применять с осторожностью у пациентов с печеночной коликой в анамнезе.

Заболевания почек. Менее 10% фентанила выводится почками в неизменном виде и, в отличие от морфина, у фентанила нет известных активных метаболитов, которые выводились бы почками. Данные, полученные при в/в введении фентанила у пациентов с почечной недостаточностью, позволяют предположить, что объем распределения фентанила может изменяться при гемодиализе, а это может повлиять на концентрацию препарата в сыворотке. Пациенты с почечной недостаточностью нуждаются в тщательном наблюдении. При обнаружении симптомов передозировки необходимо уменьшить дозу Дюрогезика.

Применение у пожилых пациентов. Данные, полученные при исследованиях в/в введения фентанила, позволяют предположить, что у пожилых пациентов может снижаться клиренс и удлиняться T 1/2 препарата, а кроме того, такие пациенты могут быть более чувствительны к фентанилу, чем молодые пациенты. В ходе исследований Дюрогезика фармакокинетика фентанила у пожилых пациентов значительно не отличалась от фармакокинетики у молодых пациентов, хотя концентрация в сыворотке была несколько выше. Пожилые пациенты нуждаются в тщательном наблюдении для выявления симптомов возможной передозировки фентанила, что потребует снижения дозы Дюрогезика.

Угнетение дыхания. Как и при использовании других сильнодействующих опиоидных анальгетиков, при применении Дюрогезика у некоторых пациентов может отмечаться значительное угнетение дыхания. Пациентов следует тщательно обследовать для выявления подобных эффектов. Угнетение дыхания может продолжаться и после удаления Дюрогезика.

Лекарственная зависимость. При повторном введении опиоидов может развиться толерантность, а также физическая и психическая зависимость. Ятрогенная зависимость при применении опиоидов отмечается редко.

Лихорадка/внешние источники тепла. Фармакокинетическая модель позволяет предположить, что концентрации фентанила в сыворотке могут повышаться примерно на одну треть, если температура тела повышается до 40 °C. Следовательно пациенты с лихорадкой должны находиться под тщательным наблюдением для выявления характерных для опиоидов побочных эффектов и, при необходимости, последующей коррекции дозы. Всем пациентам необходимо избегать прямого воздействия внешних источников тепла, таких как нагревательные лампы, интенсивные солнечные ванны, грелки, сауны, ванны с горячей водой и т.п. на место аппликации Дюрогезика.

Прекращение применения Дюрогезика. При необходимости прекращения применения Дюрогезика, замена данного препарата другими опиоидами должна проходить постепенно, начиная с низких доз. Такой режим замены препаратов необходим по причине постепенного снижения концентрации фентанила после удаления Дюрогезика, при этом 50% снижение концентрации фентанила в сыворотке занимает 17 ч. Отмена опиоидной анальгезии всегда должна быть постепенной для того чтобы предотвратить развитие «синдрома отмены».

Беременность и лактация. Безопасность использования фентанила в отношении возможных нежелательных воздействий на развитие плода не установлена. Таким образом, Дюрогезик не следует использовать у женщин детородного возраста, за исключением тех случаев, когда, по мнению врача, потенциальная польза оправдывает возможный риск. Фентанил выделяется с грудным молоком, следовательно Дюрогезик не следует применять кормящим матерям.

Воздействие на способность управлять автомобилем и работать с техникой.

Дюрогезик может влиять на психические и/или физические функции, необходимые для выполнения потенциально опасной работы, такой как управление автомобилем или работа с техникой.

Удаление ТТС. Использованные системы следует сложить пополам липкой стороной внутрь и вернуть врачу для уничтожения в установленном порядке. Неиспользованные системы также необходимо вернуть врачу для уничтожения.

Формы выпуска. Картонные пачки, содержащие по 5 ТТС. Каждая ТТС упакована в запечатанный пакет из фольги.

Условия хранения. Хранить в запаянном пакете при температуре от 15 до 25  °C. Хранить в месте, недоступном для детей.

Срок годности. 2 года.

Условия отпуска из аптек. По рецепту врача. Относится к списку II Перечня наркотических средств.

Производитель Янссен Фармацевтика Н.В., Бельгия.

Упаковано на ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия.


Противопоказания:

повышенная чувствительность к фентанилу или к адгезивным веществам, входящим в состав системы;

детский возраст до 18 лет;

угнетение дыхательного центра;

острая боль или послеоперационные боли, требующие короткого периода лечения;

беременность и период лактации;

препарат не следует наносить на раздраженную, облученную или поврежденную кожу.

С осторожностью:

хронические заболевания легких;

повышение внутричерепного давления, в т.ч. при опухолях мозга;

при брадиаритмиях;

артериальная гипотензия;

почечная и печеночная недостаточность;

печеночная колика в анамнезе;

пожилые пациенты;

острые хирургические заболевания органов брюшной полости (до установления диагноза);

кесарево сечение и другие акушерские операции (до извлечения плода);

одновременный прием инсулина, ГКС и гипотензивных ЛС.


Применение при беременности и кормлении грудью:

Данных относительно применения Дюрогезика® у беременных женщин недостаточно. Дюрогезик® не следует применять при беременности за исключением случаев острой необходимости.

Не рекомендуется использовать Дюрогезик® при родах, т.к. фентанил проникает через плаценту и может вызвать угнетение дыхания у новорожденного. Фентанил выделяется с грудным молоком и может вызвать седацию/угнетение дыхания у детей. Следовательно, Дюрогезик® не следует применять кормящим матерям.


Взаимодействие:

Одновременное использование других препаратов, оказывающих угнетающее действие на ЦНС, включая опиоиды, седативные и снотворные препараты, средства для общей анестезии, фенотиазины, транквилизаторы, центральные миорелаксанты, антигистаминные препараты, обладающие седативным эффектом, и алкогольные напитки, может повышать риск возникновения, вызывать и усиливать гиповентиляцию, снижение АД, чрезмерную седацию (прием любого из указанных препаратов одновременно с применением Дюрогезика®, требует особого наблюдения за пациентом).

Пероральный прием итраконазола (потенциального ингибитора цитохрома Р450 CYP3A4) в дозе 200 мг в день в течение 4 дней не оказывает существенного влияния на фармакокинетические характеристики фентанила.

Одновременный прием таких потенциальных ингибиторов цитохрома Р450 CYP3A4, как ритонавир, может привести в увеличению концентрации фентанила в плазме. Следствием этого является усиление или удлинение как терапевтического действия, так и возможных побочных эффектов.

Закись азота усиливает мышечную ригидность; эффект снижает бупренорфин.

Необходимо уменьшить дозу фентанила при одновременном применении с инсулином, ГКС и гипотензивными препаратами.

Ингибиторы МАО повышают риск тяжелых осложнений.


Передозировка:

Симптомы: брадипноэ, апноэ, ригидность мышц, угнетение дыхательного центра, снижение АД, брадикардия.

Лечение: удаление ТТС, физическая и вербальная стимуляция (пациента надо «похлопывать» по щекам, звать по имени и т.д.), при необходимости — вспомогательная и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Введение специфического антагониста — налоксона. Угнетение дыхания при передозировке может длиться дольше периода действия антагониста опиоидов, поэтому может возникнуть необходимость в повторном введении налоксона. Симптоматическая и поддерживающая важные жизненные функции терапия (в т.ч. введение миорелаксантов, ИВЛ, при брадикардии — атропин, при снижении АД — восполнение ОЦК. Исчезновение анальгетического эффекта может привести к развитию резкого болевого приступа и выбросу катехоламинов.


Меры предосторожности:

Хронические заболевания легких. Дюрогезик® может вызывать ряд тяжелых побочных эффектов у пациентов с хроническими обструктивными и другими заболеваниями легких. У таких пациентов опиоиды могут снижать возбудимость дыхательного центра и увеличивать сопротивление дыханию.

Повышение внутричерепного давления. Дюрогезик® следует применять с осторожностью у пациентов, которые могут быть особенно чувствительны к повышению содержания СO2. Такими пациентами являются те, у которых отмечалось повышение внутричерепного давления, нарушения сознания или кома. Дюрогезик® следует применять с осторожностью у пациентов с опухолью мозга.

Сердечно-сосудистые заболевания. Фентанил может вызывать брадикардию и, таким образом, его следует применять с осторожностью у пациентов с брадиаритмиями. Следует с осторожностью применять Дюрогезик® у пациентов с артериальной гипотензией.

Заболевания печени. Так как фентанил метаболизируется до неактивных метаболитов в печени, заболевания печени могут привести к задержке выведения препарата. У пациентов с циррозом печени при однократном применении Дюрогезика® не отмечалось изменений фармакокинетики, хотя концентрация препарата в сыворотке имела тенденцию к повышению. Пациенты с печеночной недостаточностью нуждаются в тщательном наблюдении для выявления симптомов передозировки фентанила. В этом случае необходимо снижение дозы Дюрогезика®.

Опиоидные анальгетики могут повышать тонус гладкой мускулатуры ЖКТ и желчевыводящих путей. Поэтому Дюрогезик следует применять с осторожностью у пациентов с печеночной коликой в анамнезе.

Заболевания почек. Менее 10% фентанила выводится почками в неизмененном виде, у фентанила нет известных активных метаболитов, которые выводились бы почками. Данные, полученные при в/в введении фентанила у пациентов с почечной недостаточностью, позволяют предположить, что объем распределения фентанила может изменяться при гемодиализе, а это может повлиять на концентрацию препарата в сыворотке. Пациенты с почечной недостаточностью нуждаются в тщательном наблюдении. При обнаружении симптомов передозировки необходимо уменьшить дозу Дюрогезика®.

Применение у пожилых пациентов. Данные, полученные при исследованиях внутривенного введения фентанила, позволяют предположить, что у пожилых пациентов может снижаться клиренс и удлиняться период полувыведения препарата, а кроме того, такие пациенты могут быть более чувствительны к фентанилу, чем молодые пациенты. В ходе исследований Дюрогезика® фармакокинетика фентанила у пожилых пациентов значительно не отличалась от фармакокинетики у молодых пациентов, хотя концентрация в сыворотке была несколько выше. Пожилые пациенты нуждаются в тщательном наблюдении для выявления симптомов возможной передозировки фентанила, что потребует снижения дозы Дюрогезика®.

Угнетение дыхания. Как и при использовании других сильнодействующих опиоидных анальгетиков, при применении Дюрогезика® у некоторых пациентов может отмечаться значительное угнетение дыхания. Пациентов следует тщательно обследовать для выявления подобных эффектов. Угнетение дыхания может продолжаться и после удаления Дюрогезика®.

Лекарственная зависимость. При повторном введении опиоидов может развиться толерантность, а также физическая и психическая зависимость. Ятрогенная зависимость при применении опиоидов отмечается редко.

Лихорадка/внешние источники тепла. Фармакокинетическая модель позволяет предположить, что концентрации фентанила в сыворотке могут повышаться примерно на одну треть, если температура тела повышается до 40 °C. Следовательно, пациенты с лихорадкой должны находиться под тщательным наблюдением для выявления характерных для опиоидов побочных эффектов и, при необходимости, последующей коррекции дозы. Всем пациентам необходимо избегать прямого воздействия внешних источников тепла, таких как нагревательные лампы, интенсивные солнечные ванны, грелки, сауны, ванны с горячей водой и т.п., на место аппликации Дюрогезика®.

Одновременное использование ритонавира и трансдермальной формы фентанила не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда состояние пациента строго контролируется.


Особые указания:

Состояние пациентов, у которых отмечались тяжелые побочные эффекты, должно находиться под тщательным наблюдением в течение 24 ч после удаления Дюрогезика®, т.к. концентрация фентанила в плазме снижается постепенно и ее 50% снижение достигается в течение приблизительно 17 (13–22) ч.

Дюрогезик® следует хранить в недоступных для детей местах как до, так и после использования.

ТТС Дюрогезик® нельзя резать или делить на части, а также повреждать любым способом, поскольку это может привести к неконтролируемому высвобождению фентанила.

Прекращение применения Дюрогезика®. При необходимости прекращения применения Дюрогезика®, замена данного препарата другими опиоидами должна проходить постепенно, начиная с низких доз. Такой режим замены препаратов необходим по причине постепенного снижения концентрации фентанила после удаления Дюрогезика®, при этом 50% снижение концентрации фентанила в сыворотке занимает 17 ч. Отмена опиоидной анальгезии всегда должна быть постепенной, для того чтобы предотвратить развитие «синдрома отмены».

Воздействие на способность управлять автомобилем и работать с техникой.

Дюрогезик может влиять на психические и/или физические функции, необходимые для выполнения потенциально опасной работы, такой как управление автомобилем или работа с техникой. В период лечения необходимо воздержаться от вождения транспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Удаление ТТС. Использованные ТТС следует сложить пополам липкой стороной внутрь и вернуть врачу для уничтожения в установленном порядке. Неиспользованные пластыри также необходимо вернуть врачу для уничтожения.

До начала использования препарат следует хранить в запечатанном пакете.


Производитель:

Janssen Pharmaceutica N.V. (Бельгия).

Упаковано на ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия.


Доза Дюрогезика® подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента и должна регулярно оцениваться после аппликации ТТС.

Местно. Дюрогезик® следует наносить на плоскую поверхность кожи туловища или верхних отделов рук. Для аппликации рекомендуется выбрать место с минимальным волосяным покровом. Перед аппликацией волосы на месте аппликации следует состричь (не сбривать!). Если перед аппликацией пластыря место аппликации необходимо вымыть, то это необходимо сделать с помощью чистой воды. Не следует использовать мыло, лосьоны, масла или другие средства, так как они могут вызвать раздражение кожи или изменить ее свойства. Перед аппликацией кожа должна быть абсолютно сухой.

Дюрогезик® следует наклеить сразу после извлечения из запаянного пакета. ТТС необходимо плотно прижать ладонью на месте аппликации на 30 с. Следует убедиться, что пластырь плотно прилегает к коже, особенно по краям.

Дюрогезик® рассчитан на непрерывное использование в течение 72 ч. Новая система может быть наклеена на другой участок кожи после удаления ранее наклеенного пластыря. На один и тот же участок кожи ТТС может быть наклеена только с интервалом в несколько дней.

Начальная доза. При первом использовании доза (размер системы) подбирается, исходя из предшествующего использования опиоидных анальгетиков, степени толерантности и состояния пациента. У пациентов, ранее не принимавших опиоиды, в качестве начальной дозы используется наименьшая доза Дюрогезика® — 25 мкг/ч. Эта же доза используется, если пациент ранее получал Промедол.

Для перехода от пероральных или парентеральных форм опиоидов к Дюрогезику® у пациентов с толерантностью к опиоидам необходимо обращаться к таблице 1 «Перевод на эквивалентную обезболивающую дозу» и таблице 2 «Рекомендованная доза Дюрогезика® (в зависимости от суточной пероральной дозы морфина)».

Перевод на эквивалентную обезболивающую дозу

1. Рассчитать предшествующую 24-часовую потребность в анальгезии.

2. Перевести это количество в эквивалентную пероральную дозу морфина при помощи таблицы 1. Все внутримышечные и пероральные дозы опиоидных анальгетиков, приведенных в данной таблице, эквивалентны по обезболивающему эффекту 10 мг морфина в/м.

3. В таблице 2 найти требующуюся для пациента 24-часовую дозу морфина и соответствующую ей дозу Дюрогезика®.

Таблица 1

Перевод на эквивалентную обезболивающую дозу

Название препарата Эквивалентная обезболивающая доза, мг
в/м* внутрь
Морфин 10 30 — при регулярном введении**
60 — при однократном или интермиттирующем введении
Омнопон 45 -
Гидроморфон 1,5 7,5
Метадон 10 20
Оксикодон 15 30
Леворфанол 2 4
Оксиморфон 1 10 (ректально)
Диаморфин 5 60
Петидин 75 -
Кодеин 130 200
Бупренорфин 0,3 0,8 (сублингвально)

* Данные пероральные дозы рекомендованы при переходе от парентерального к пероральному способу введения.
** Соотношение силы действия морфина при в/м/пероральном способе введения, равное 1:3, основано на клиническом опыте, полученном при лечении пациентов с хроническими болями.

Таблица 2

Рекомендованная доза Дюрогезика® (в зависимости от суточной пероральной дозы морфина*)

Пероральная 24-часовая доза морфина, мг/сут Доза Дюрогезика®, мкг/ч
<135 25
135–224 50
225–314 75
315–404 100
405–494 125
495–584 150
585–674 175
675-764 200
765–854 225
855-944 250
945–1034 275
1035–1124 300

* В ходе клинических испытаний эти значения суточных доз морфина использовались в качестве основы для перехода на Дюрогезик®.

Начальная оценка максимального обезболивающего эффекта Дюрогезика® не может быть произведена менее чем через 24 ч после аппликации. Этот промежуток времени обусловлен постепенным повышением концентрации фентанила в сыворотке после аппликации.

Для успешного перехода с одного препарата на другой предыдущая обезболивающая терапия должна отменяться постепенно после аппликации начальной дозы Дюрогезика®.

Подбор дозы и поддерживающая терапия

ТТС Дюрогезик® следует заменять новой каждые 72 ч. Доза подбирается индивидуально в зависимости от достижения необходимого обезболивания. Если после аппликации начальной дозы адекватное обезболивание не достигнуто, то через 3 дня доза может быть увеличена. Далее дозу можно увеличивать через каждые 3 дня. Обычно за один раз доза увеличивается на 25 мкг/ч, однако необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании (пероральная доза морфина 90 мг/сут примерно соответствует дозе Дюрогезика® 25 мкг/ч). Для достижения дозы более 100 мкг/ч могут одновременно использоваться несколько ТТС. Пациентам периодически могут требоваться дополнительные дозы анальгетиков короткого действия при возникновении «прорывающихся» болей. Некоторым пациентам могут потребоваться дополнительные или альтернативные способы введения опиоидных анальгетиков при использовании дозы Дюрогезика®, превышающей 300 мкг/ч.

Со стороны нервной системы: сонливость, спутанность сознания, депрессия, анорексия, галлюцинации, тревожное состояние, головная боль, редко — эйфория, бессонница, ажитация, амнезия, тремор, парестезия.

Со стороны дыхательной системы: гиповентиляция, бронхоспазм и угнетение дыхания (при передозировке), в редких случаях — одышка;

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, запор, желчная колика (у больных, имевших их в анамнезе), сухость во рту, диспепсия, редко — диарея;

Прочие: брадикардия, тахикардия, гипертензия, снижение АД, задержка мочи, зуд, усиленное потоотделение, кратковременная ригидность мышц (в т.ч. грудных), толерантность, а также физическая и психическая зависимость, очень редко — астения, половая дисфункция и «синдром отмены».

Иногда отмечаются местные реакции, такие как кожная сыпь, эритема и зуд в месте аппликации. Эти реакции обычно разрешаются в течение 24 ч после удаления ТТС.

При переходе от ранее принимаемых наркотических анальгетиков к применению Дюрогезика® или в случае внезапного прекращения терапии возможны симптомы, характерные для отмены опиоидов (тошнота, рвота, диарея, тревожное состояние, озноб). Медленное понижение дозы способствует уменьшению выраженности таких симптомов.